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人生の最終段階における適切な意思決定支援に関する指針

1. 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする多職種からなる医療ケアチームが、患者・家族等に対して適切で丁寧な説明と話し合いを行い、本人による意思決定を基本とした上で、最も適切な医療・ケアを提供することに努める。

2. 「人生の最終段階」の定義

いかなる治療の効果や回復も期待できず、いずれ死が訪れることが予測される場合である。

  1. がん末期のように、予後が数日から長くとも2～3ヶ月と予測される場合
  2. 慢性疾患の急性憎悪を繰り返し、予後不良に陥る場合
  3. 脳血管疾患の後遺症や老衰など、数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合

3. 人生の最終段階における医療・ケアの在り方

  1. 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多職種で構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本とした上で、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
  2. 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いを繰り返し行う。
  3. 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性もあるため、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。これに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておく。
  4. 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケアの開始・不開始、ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。判断が難しい場合は、倫理委員会の検討に委ねる。
  5. 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
  6. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は対象としない。

4. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

（1）本人の意思が確認できる場合
  1. 本人には、医師等の医療従事者から本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、適切な情報の提供と説明をする。その上で、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多職種で構成される医療・ケアチームとして方針を決定する。
  2. 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行う。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行う。
  3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（2）本人の意思が確認できない場合
  1. 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとること。
  2. 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
  3. 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
  4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（3）障害や認知症等で自ら意思決定することが困難な場合
障害や認知症等で自ら意思決定することが困難な場合は、厚生労働省作成の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」を参考に、できる限り本人の意思を尊重し反映しながら意思決定を支援する。
（4）身寄りがない人の場合
本人の判断能力の程度や人員、費用などの資力の有無、信頼できる関係者の有無などにより状況が異なる。医療サービスや行政の関わりなどを通して、本人の意思を尊重し、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参照し、意思決定を支援する。
（5）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（1）、（2）の場合において、方針の決定に際し
  1. 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
  2. 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
  3. 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場（倫理委員会）を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を得る。

参考文献

厚生労働省
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（2018年）
認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（2018年）
身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（2019年）

附則

この指針は、令和7年5月1日から施行する。